Quand la culture s’invite dans la clinique

De plus en plus souvent, même lorsqu’on ne la cherche pas, la culture s’invite avec parfois beaucoup d’insistance dans le champ de la clinique. Ce n’est pas comme spécialiste du domaine transculturel que je vous parle ici — même si c’est un domaine qui m’intéresse et qu’il ne m’est pas étranger, ayant exercé dans différents contextes culturels. C’est en psychiatre généraliste et plus précisément en psychiatre de l’urgence.

La baguette – adoucie par sa matière bois ou laque – s’oppose à notre couteau et à notre fourchette, elle refuse de couper, d’agripper, de mutiler, de percer, elle reconduit inlassablement le geste maternel de la becquée laissant a nos mœurs alimentaires armées de pics et de couteau de reconduire celui de la prédation.

Roland Barthes. L’empire des signes

Curieusement, lors de ma dernière semaine de garde à Châteauguay, j’ai reçu deux patientes haïtiennes fraîchement arrivées; cinq patients de la réserve de Kahnawake qui ne veulent plus aller à Montréal pour se faire soigner; sans compter les deux ou trois exilés de l’intérieur incapable de composer avec les univers médiatiques et virtuels au sein desquels ils se perdent.

La culture, parce que sa présence peut-être insidieuse, il est d’abord essentiel de la repérer. Ensuite, il est important de voir la place qu’elle occupe dans les tableaux symptomatiques rencontrés. Et enfin, au moment où nous devons prendre des décisions thérapeutiques, il est capital qu’elle soit prise en compte sous peine de malentendus.

Je prendrai, dans mon expérience aux urgences dans des contextes différents, trois types de situations où cette dimension culturelle ordinairement cachée s’impose. Nous avons choisi des exemples cliniques, traités sous forme de petites bulles réparties dans des territoires différents que nous allons exposer par ordre d’intensité croissante — une situation où la culture habille le trouble; l’autre où elle informe de son expression; et la troisième où, littéralement, elle le fonde.

L’habillage du trouble

Il y a quelques mois, à l’urgence de Châteauguay, je reçois de manière quasi simultanée — l’un le matin et l’autre l’après-midi — deux jeunes hommes venant de Saint-Constant. Le premier est conduit via l’institut médico-légal Pinel. Il s’était spectaculairement installé en haut d’un carrefour d’autoroute, avec une banderole, pour protester contre la violence policière faite à ses frères Afro-Canadiens. Producteur de musique à Toronto, il était grandiose, de passage au volant d’une Cadillac pour voir sa mère à Saint-Constant où il a passé son enfance, tout comme son jeune compagnon d’infortune.

Celui-ci arrive en après-midi avec police et parents exténués. Il est temporairement exclu de son équipe de la ligue junior de hockey — problèmes d’agressivité, de violence, un manque de contrôle au moment où il est au seuil des ligues majeures, celle des joueurs millionnaires. Son rêve est suspendu, sa famille en crise, ses parents catastrophés. Naturellement, le patient est là aussi, mégalomane et agité.

Dans ces deux habillages, les cultures sont contrastées. D’un côté, le hip-hop; de l’autre, le hockey. Pourtant, au finale, le traitement sera le même. Après tout, l’hyperactivité et le délire maniaque se nourrissent depuis toujours des symboles de pouvoir les plus divers sans que ça n’affecte réellement la constitution et l’évolution du trouble.

Doit-on dire pour autant, dans les situations présentes, que la dimension culturelle est absente? Curieusement, non. Elle s’est déplacée. Le plus intéressant ce n’est sans doute pas ce qui semble les séparer, mais plutôt ce qui les rapproche — une modernité culturelle dans laquelle le narcissisme se confond avec l’image.

Au-delà de leurs références mythiques, ces deux jumeaux non identiques partagent en commun une culture de l’image et de la représentation dans laquelle il se reconnaissent. J’ai appris dernièrement, à mon grand étonnement, qu’ils étaient devenus de très grands amis à l’hôpital et qu’ils se téléphonent régulièrement!

Culture de l’image

Dans ce cas précis, ce qui interroge la psychiatrie, c’est moins le contenu des images qui défilant en accéléré que leur statut dans la structuration du mental. La culture de l’image redistribue en profondeur les frontières séparant la réalité de la fiction et déplace (ou brouille) les limites mêmes du délire. En l’absence d’attache dans la réalité, ces deux patients se repéraient dans un univers de représentations qui les prévenait finalement du délire. Elles les structuraient et permettaient, par l’image interposée, d’entrer en contact avec eux, suffisamment près pour qu’ils acceptent d’être hospitalisés.

Avec le premier, qui se plaignait d’être fréquemment arrêté dans sa Cadillac parce qu’il était noir, j’ai évoqué la même situation arrivant à Miles Davis, une idole et une image que nous possédions en commun. Avec le second, c’est à ses parents en crise qu’il fallait faire accepter une pause, un retrait temporaire, pour mieux faire rejaillir une image réconciliatrice, solution qui naturellement satisfit le fils.

Dans l’un et l’autre cas, il s’agit moins de convaincre d’une erreur de jugement que de proposer une image identificatoire commune et restauratrice, un pont entre une culture du sens et une culture de l’image qui tend de plus en plus à s’imposer. Des faits divers inquiétants indiquent les effets — dévastateurs, parfois — de cette culture, notamment au niveau de la conclusion qu’elle peut induire entre réalité et fiction. Le drame de Columbine^[1]La fusillade de Columbine s’est produite le 20 avril 1999 à l’école secondaire Columbine, près de la ville de Littleton, dans le Colorado. en est un exemple de point culminant.

L’expression du trouble

Dans les situations que nous allons évoquer maintenant, c’est dans le mode d’expression du trouble que la culture va intervenir. Il va s’agir d’une approche plus conventionnelle de la culture, puisque les dramaturgies vont s’ordonner selon les origines — autant géographiques qu’ethniques — des individus concernés.

Il y a une vingtaine d’années, lorsque j’exerçais aux urgences naissantes de plusieurs hôpitaux parisiens, à chaque rencontre et au-delà des évaluations cliniques, je notais par intérêt personnel les divers scénarios de crise qui se présentaient. C’était une psychiatrie nouvelle qui intéressait les médias et on me demanda alors d’écrire un article sur la clientèle féminine de l’urgence.

J’ai regroupé une trentaine de fiches, soit une trentaine de jeunes femmes. Les diverses mises en scène de la douleur et leurs scénarios se répétaient, identiques comme de véritables unités cliniques écologiques, selon leurs origines géographiques et leur inscription plus ou moins récente dans l’espace parisien. Les unes explosaient, les autres implosaient, tandis qu’une bonne moitié — les autochtones dirai-je — menaçaient de disparaître.

Explosion

Les patientes antillaises que nous recevions arrivaient contenues, parfois menottées, car elles avaient fait un scandale dans un espace public. Au restaurant où elles travaillaient, dans les toilettes du drugstore ou le porche de l’immeuble où elles habitaient — bref, rien d’agressif à l’égard des personnes ni rien de vraiment grave concernant le matériel. Comme les sujets bilingues qui retrouvent leur langue originelle dans les moments de crainte ou de colère, ces femmes le plus souvent fragilisées par des propos racistes, en situation de crise identitaire, retrouvent leur territorialité d’origine, leur autre langage spatial.

Au langage urbain ordinaire des métropoles occidentales et, notamment, de Paris, où les espaces publics sont des espaces de passages ou de représentation, elles opposent ou plutôt superposent leurs propres espaces d’expressivité qui, dans leur nouveau contexte, apparaissent totalement déplacés. Leur appropriation d’un espace commun vécu comme communautaire et susceptible de témoigner est perçu par l’assistance comme un détournement menaçant, un crime de lèse-territoire nécessitant une contrainte policière.

Lorsqu’elles arrivent, ces patientes énervés et révoltés sont en rupture d’espace. Plutôt que de traiter la situation comme une simple agitation et de redoubler la contention policière par une immobilisation médicale, nous devons essayer d’offrir un espace de réconciliation. Le plus souvent, la jeune femme va pouvoir se recomposer, se réajuster à son domaine d’accueil où nous nous instituons comme témoin, comme passeur bienveillant, introduisant un pont interculturel pour d’abord lever le malentendu territorial. À partir de ce moment, on pourra accéder à l’arrière-scène plus intime, celle qui a conduit à la crise, et ainsi la désamorcer car nous aurons respecté sa fonction cathartique et sa vertu pédagogique.

Implosion

Certaines femmes, elles aussi en situation de rupture spatiale, au contraire implosent. Leur profil symptomatique se répète. Ce sont des femmes arrivant d’Afrique du Nord, le quartier de Barbès, proche de Pigalle où nous exercions, était alors un de leur point de chute. L’expression du trouble est intériorisée et c’est le corps médical qui est sollicité.

Les troubles qui se promènent anarchiquement dans une physiologie en désordre reproduisent le désordre spatial propre aux jeunes arrivées dans un environnement sans protection dont elles n’ont aucune maîtrise. Sensation de dépérir de se dépersonnaliser en ne se reconnaissant plus dans le miroir, maux de tête allergie ou maladies cutanées diverses — la plupart évoquent le dépaysement: la solitude des journées entières dans des chambres d’hôtel, les conjoints eux aussi déstabilisés (et parfois agressifs), une articulation vers le dehors toujours menaçante.

Tahar Ben Jelloun, dans son livre majeur La Plus Haute des Solitudes^[2]Tahar Ben Jelloun. La Plus Haute des Solitudes. Éditions du Seuil, Paris, 1977. Deux ans plus tôt, ce jeune philosophe, enseignant et écrivain marocain avait soutenu une thèse de doctorat en … Continue reading, recevait, lui, des cas d’impuissance sexuelle chez les hommes maghrébins. Il notait le même déplacement de cette intériorisation forcée vers le corps médicalisé, avec là aussi, naturellement, la sensation de dépérir qu’il reliait à la perte de leur image et de leur identité.

Là encore bien sûr, l’important est de rétablir les liens, de permettre à ces femmes de retrouver, à travers la mobilisation d’amies ou de parentes, cette enveloppe protectrice, cet univers féminin des sociétés musulmanes, bien sûr, mais que l’on retrouve à des degrés divers dans toutes les sociétés méditerranéennes. Cette enveloppe protectrice qui souvent, spontanément, se reconstitue à l’urgence permet une réassurance, une redéfinition des frontières avec comme direction par la suite, si possible, un centre parisien comme celui où exerça Tahar Ben Jelloun ou le service qu’anime aujourd’hui son compatriote le Dr Chrigui, à l’hôpital Jean Talon^[3]Pour lire une brève présentation de la Clinique de psychiatrie transculturelle de l’Hôpital Jean-Talon, à Montréal, par le Dr Chrigui, on peut télécharger un résumé d’une … Continue reading.

WORK IN PROGRESS ▼

Des situations de ce type ne sont plus rares en pratiques générale, j’en ai souvent rencontré aux urgences de Châteauguay sur la rive sud. Elle demeure malgré tout marginal, à moins bien sûr d’être dans des quartiers de forte densité migratoire, où dans des accueils spécialisés. La moitié de mes fiches restantes, décrivait ce à quoi nous sommes tous aujourd’hui confrontés sous nos latitudes, dans notre champ civilisationnel a une véritable renaissance d’une théâtralité de la mort au travers de la tentative suicidaire, en occident pour s’instaurer comme média le corps flirte avec la mort, il n’y a qu’à voir pour s’en convaincre la vogue des sports extrêmes. Comme les modalités de crise que nous venons d’évoquer, la tentative suicidaire est localisable, civilisationnel, le modèle est urbain et occidental, elle s’impose et sa courbe augmente à mesure que les territoires surtout les territoires urbains adoptent des modes de vie occidentaux. Au sein même de nos sociétés, des jeunes femmes issues de l’immigration et occidentalisées adoptent ce mode d’expression régressif comme un acte d’allégeance identitaire. Sans double fond territorial, caraïbes ou maghrébine, sans culture de repli africaine ou arabo méditerranéenne, le corps autochtone lorsqu’il se présente comme ultime résistance identitaire, flirte avec la mort. On assiste dans nos coulisses, côté cour, au retour de la mort dans un environnement dont elle est de plus en plus refoulée, les rites funéraires, hormis ceux réservés aux puissants ont disparu, on gomme les corps de victime, sur les images de catastrophe survenue en occident l’agonie médicalisée a largement la dérobe au regard des vivants, la mort, comme pour mieux l’éloigner a disparu du domaine public ou privé et à moins qu’elle ne soit exotique, disparue de l’image. Ainsi ces corps relâchés, meurtris, silencieux, féminins quatre femmes pour un homme, qui échouent dans nos coulisses réintroduisent dans l’univers urbain ce dont il avait cru s’affranchir la mort en direct. La simulation du cadavre en témoigne la récente exposition d’anatomie vivante, transgresse un code culturel où la mort physique est refoulée et où son image est omniprésente. Ils nécessitent en urgence le plus souvent une courte hospitalisation ou moins une nuit non seulement parce qu’elle est supposée porter conseil, mais surtout pour briser le cours des énergies mortifères. Mais aussi et surtout pour permettre une re- symbolisation de la mort, une mise en situation à travers des mises en scène où les récits qu’elle suscite. Avec la tentative suicidaire, on est sans doute au cœur de notre inconscient civilisationnel le reflet d’une ethnicité ambivalente, fascinée par le sexe et la mort. Je pense naturellement à cette image médiévale de la mort qu’on choisit nos collègues ce matin pour brillamment rafraîchir l’image de la mélancolie.

La troisième situation que je voudrais évoquer c’est une rencontre clinique où la culture et les territoires vont sans cesse présents et actifs de la constitution de la crise jusqu’a son dénouement final. Une histoire cette fois plus tôt masculine, non plus une tentative de suicide, mais un véritable suicide, trois hommes pour une femme. C’est en débarquant de Paris durant mes premiers mois de pratique en Abitibi que je reçois à l’urgence, un exilé de Montréal, un jeune universitaire affecté en première garnison là, je pense au désert des Tartares. Je le rencontre pour la première fois un soir d’automne : tentative de suicide, sans gravité physique. Jeune universitaire récemment installé en ville, Il fait face à un divorce avec sa femme restée à Montréal et à une rupture avec sa nouvelle amie locale, enceinte. Il négocie une hospitalisation, discrète et limitée, à la semaine de relâche, rapports chaleureux avec l’équipe hospitalière, plusieurs rencontres avec moi. Rassurés, on lui donne comme prévu son congé avec un suivi rapproché. Je suis en pleine lune de miel territorial, incapable de percevoir les énergies négatives d’une région que mon patient, vit non seulement comme étrangère mais aussi comme comme adverse. Quand on arrive en Abitibi on est assommé ou fasciné par l’immensité, j’emprunte la phrase à Jeanne Mance Delisle écrivaine. J’étais fasciné par cette rencontre d’un Far West en plein boom, tandis que lui plus acteurs que spectateur de la légende avait l’impression d’être tombés dans un trou.

Quelques semaines plus tard, le réveil est brutal, l’urgence m’appelle. Il est annoncé suite à un accident violent, et volontaire. C’était à mon tour d’être assommé. En route vers l’hôpital, le sol se dérobe sous mes pas, je sombre à mon tour, vous aurez remarqué que très souvent en situation de détresse, le corps s’exprime. Heureusement cette fois le séisme est tempéré, par un miracle, il s’en était sorti avec de simples éraflures. Il va passer par la suite quelque temps dans notre département avant un rapatriement sanitaire, en famille sur Montréal. Un peu comme ses fonctionnaires coloniaux que l’on rapatriait d’urgence suite au délire qu’engendrerait leur premier contact avec le territoire africain .Happy End, mais cette histoire m’a naturellement hantée, même si j’ai compris depuis que comme les météorologistes il nous était difficile de prévoir l’évolution des humeurs à moyen terme.

Méconnaissant la dynamique territoriale de mon nouveau cadre de vie, en pleine effervescence minière et aurifère, j’avais été incapable de mesurer les effets. Fragilisé par des ruptures, mon patient se retrouvait, déconnecté, sans appartenance dans ce territoire ou, les fluctuations économiques et le cycle contrasté des saisons, peuvent précipiter brutalement les débâcles individuelles. Dans cette région où le taux de suicide est très élevé notamment parmi les jeunes hommes, dont mon patient représentait le profil parfait : la solitude, ruptures amoureuses drogues disponibles en cette période de fièvre de l’or. Là encore une véritable unité clinique écologique qui s’inscrit dans le territoire au point de pouvoir le caractériser et représenter un signe d’alerte. Certains territoires parce qu’ils sont excentrés, encore jeunes ou au contraire exténués déstabilisent particulièrement les hommes notamment les plus jeunes. L’épidémiologie nous apprend que l’augmentation de cette funeste courbe témoigne directement de la fragilité de l’inscription territoriale, dans une même métropole urbaine ce taux est plus élevé dans les quartiers déshérités ou les ghettos. Elle est même un indicateur et son augmentation prouve de la détérioration du statut territorial comme en témoignent les Russes de Lituanie qui en était absents jusqu’à l’indépendance qui les qui les a hissé au sommet de la courbe.

Mais ce que m’a appris aussi cette expérience déroutante, ou après avoir traité des centaines de tentatives suicidaires à Paris je n’avais sans doute pas sut trouver les mots pour entendre et pour dire la détresse de ce jeune universitaire. Mes propres efforts psychothérapeutiques en vue de le « stabiliser » s’étaient aussi révélés inopérants. Malgré, un français universitaire, médiatique partagé, la langue avait signifié ses limites géographiques. Le français hexagonal avec sa tradition introspective, avait perdu toute consistance. Une langue en totale rupture avec sa jumelle transatlantique, articulée autour du mouvement et de l’agir, un français des thrillers et des road movies. Mes rencontres avaient sans doute eu l’effet d’un bon divertissement et la pertinence d’une discussion de salon bien tempéré dans un camp de mobil home. Je découvrais par la clinique qu’une langue est transformée par son aventure migratoire par les nouvelles spatialités qui s’offrent à elle, ainsi dans un dialogue entre Sabato et Borgès, deux écrivains argentins, il constatait que l’on peut plus appeler une plaine une plaine après avoir vu la pampa, bref l’Amérique a transformé toutes les langues européennes dans le même sens, une facilitation des trajets c’est-à-dire les syntaxes simplifiées et un choix de mots insistants toujours sur leur dynamique. Ainsi se refléter dans la langue les transformations d’une langue enracinée, déracinées par son aventure nomade.

Ce que nous constatons à chaque fois que la culture s’invite quelle que soit ses modalités, en absence ou en abondance de mots, le corps compose avec l’espace pour exprimer le malaise. Au niveau macroscopique comme au niveau des patients que nous recevons l’horizon temporel se confond avec l’horizon spatial. L’urgence dans une telle optique s’offre dans un premier temps comme un espace intermédiaire d’accueil bienveillant, de réconciliation spatiale en dessinant une perspective. Si ordinairement l’histoire supporte le territoire, qui la fonde parfois l’espace comme celui que nous offrons permet de rétablir sa continuité. Le temps de retrouver ses marques et se réconcilier avec ses identités à la dérive. N’emploie-t-on pas très fréquemment l’expression stabilisée pour signifier sinon une guérison au moins une étape indispensable a la possibilité d’un rétablissement, d’un retour dans l’histoire ou s’inscrit notre discipline. Pas étonnant que parfois ce type de décision déborde nos frontières professionnelles sollicitant tout autant notre savoir que notre fraternité.